Заявление о порядке установления выплаты и пенсии за выслугу лет
Приложение N 1
к Положению о порядке установления, выплаты и перерасчета
пенсии за выслугу лет в Аевском сельском поселении Большеуковского
муниципального района Омской области
|
Главе Администрации МО «Аевское сельское поселение»Большеуковского муниципального района Омской области |
|
(инициалы и фамилия) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Фамилия, имя, отчество |
|
|
Должность |
|
|
Дата рождения |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства |
|
|
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность |
|
|
Телефон |
В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета пенсии за выслугу лет в Аевском сельском поселении Большеуковского муниципального района Омской области прошу установить (возобновить) пенсию за выслугу лет (нужное подчеркнуть).
Назначена пенсия ___________________________________________________________
(вид пенсии, дата назначения)
Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ________________________________________
__________________________________________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в Администрацию МО «Аевское сельское поселение» Большеуковского муниципального района Омской области о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъектов Российской Федерации, должности государственной службы Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы.
Даю согласие Администрации МО «Аевское сельское поселение» Большеуковского муниципального района Омской области на сбор, систематизацию, накопление, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях установления, выплаты (возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
К заявлению прилагается:
1) _____________________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________________
3) _____________________________________________________________________________
4) _____________________________________________________________________________
5) _____________________________________________________________________________
6) _____________________________________________________________________________
«______» _____________ 20____ г. ______________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: _____ _______________ 20___г.
______________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность лица, уполномоченного регистрировать заявления)
Место для печати